- Tecnico Organizzative

Un trapianto (eccetto quello da vivente in cui si può stabilire ora e data) è sempre un imprevisto non programmabile. Numerosi sono i soggetti coinvolti che devono operare in sintonia e coordinazione.

Per la preparazione dell'intervento:

i rianimatori ove è ricoverato il donatore, la commissione medica, gli analisti di laboratorio e di anatomia patologica;

il personale del Centro Interregionale che assegna gli organi nelle varie liste d?attesa ad esso afferenti;

la(e) equipe(s) di prelievo degli organi dal donatore;

coloro che trasportano gli organi ai diversi centri di trapianto;

i servizi di emergenza per avviare in poco tempo i pazienti da trapiantare ai vari Centri ove sono stati anche avviati gli organi;

la(e) equipe(s) di trapianto con relativi anestesisti ed analisti di laboratorio per l?ultimo via libera all'intervento (cross match).

Dopo l'intervento:
Il trapianto ha bisogno di controlli successivi, molto frequenti all'inizio, poi diluiti gradualmente nel tempo, ma mai sospesi. Questi controlli continuativi - follow-up - sono indispensabili per la sopravvivenza dell'organo trapiantato. Il follow-up necessita di una seria ed impeccabile organizzazione che coinvolge:

medici trapiantologi, specifici per organo;

personale infermieristico, addestrato nella gestione dei servizi di degenza ed ambulatoriali dei trapiantati;

laboratori per le analisi generali, per i dosaggi dei farmaci e per le indagini anatomo-patologiche;

servizi di diagnostica radiologica, endoscopica e bioptica;

medici specialisti a cui indirizzare i pazienti per le complicanze del trapianto o per gli effetti collaterali delle terapie.

Un buon Centro Trapianti, quindi, lo si giudica oltre che dalla abilità chirurgica anche dalla capacità di integrare ed organizzare i servizi coinvolti nel follow-up, in un percorso RISERVATO ai trapiantati. Negli USA, per fare ciò, il servizio è gestito da una Capo Infermiera (Care Management).

- Etico Giuridiche

Anche il trapianto rientra nelle norme etiche generali ("Principles of Medical Bioethics" - Oxford, 2001):
a) NON ESSERE DI DANNO A NESSUNO (non maleficence)
Ciò significa competenza del medico ma anche diritto del trapiantando ad essere informato ed a ricevere i "reports" certificati del Centro Trapianti sui dati pregressi, i protocolli di cura e le complicanze riccorrenti. L'attuale obbligo di iscriversi nella lista d'attesa del Centro Regionale di "appartenenza territoriale" eticamente discutibile se non supportato da chiare informazioni fornite preventivamente al paziente dallo stesso Centro di appartenenza.

b) INTENZIONE TERAPEUTICA (beneficence)
È il caso del donatore vivente che non riceve cure ma che subisce solo una mutilazione in contrasto con il principio ippocratico del "primum non nocere". Il problema etico è superabile con queste due considerazioni:

Il rischio dell'intervento invasivo è "ragionevole" se, in scienza e coscienza, il trapiantologo sa che l'organo prelevato non andrà sprecato.

Il contesto dell'intervento è la volontà di "fare del bene al ricevente", comune al chirurgo ed anche al donatore che, nell'atto donativo, si sente unito psicologicamente e spiritualmente con il ricevente.

c) PRINCIPIO DI UGUAGLIANZA (Justice)
Tutti i pazienti dovrebbero avere pari opportunità di accesso al trapianto. Purtroppo, nei fatti, il principio trova ancora un insormontabile ostacolo nella penuria di organi da trapiantare. Ne conseguono gravi problemi etici. Per ovviare almeno in parte a questa grave disuguaglianza tra malati, in Italia e nei paesi occidentali, è stato stabilito che:

è vietata la compravendita degli organi, assolutamente non equiparabili a merce, accessibile solo a chi può pagare (Convenzione Europea di Oviedo 1997);

per i trapianti da cadavere, sono istituite liste d?attesa, regolate da parametri, basati su dati clinici oggettivi.

I criteri per la compilazione delle liste d?attesa, però, variano a seconda dei paesi, dei centri di riferimento e delle équipes e non sempre rispondono a criteri etici.

d) RISPETTO DELLA PERSONA (autonomy)
Nel caso del trapianto che obbliga a condurre certi stili di vita e ad assumere quotidianamente dei farmaci, il diritto del paziente a rifiutare le cure ed esercitare il suo libero arbitrio, va tutelato preventivamente. Per evitare insanabili contrasti dopo il trapianto e sprecare quindi un organo, il trapiantologo deve accertarsi della LIBERA SCELTA del paziente nel volersi adeguare a ciò che gli verra chiesto dal punto di vista terapeutico.

Il "consenso informato" non è solo una firma ?pro forma? su un foglio, ma comprende uno o più incontri con il paziente, preferibilmente alla presenza di un membro della famiglia e, dove necessario, con lo psicologo. La conclusione può essere:
1) ASSUNZIONE DI RESPONSABILITÀ nei confronti del dono che riceverà, dell'équipe di trapianto, della terapia e dei controlli richiesti dai protocolli.
2) INCAPACITÀ A COMPRENDERE BENE le informazioni e le richieste.
3) NON VOLONTÀ DI ASSUMERE IMPEGNI DI SORTA.
Nel primo caso c'è l'OK al trapianto, nel secondo il rinvio, nel terzo l'esclusione.

- Socio Economiche

Oggi, il trapianto, è ormai concepito come un accesso "ordinario" al S.S.N., a cui il paziente ha diritto come ad una normale prestazione chirurgica. Questa tendenza sociale della domanda si scontra, inevitabilmente, con la penuria di organi a disposizione e con un'altra caratteristica della società italiana che tende a scartare le donazioni da vivente. In Italia, per varie motivazioni socio-culturali, a differenza di quanto succede negli USA, si preferisce aspettare un organo da cadavere anziché attivarsi subito, in prima istanza, per un dono tra familiari o sodali per rene ed il fegato.I trapianti da vivente ridurrebbero le liste d'attesa ed i costi sanitari.

Per invertire l'attuale tendenza, moldo dipende:
a) dai trapiantologi nel presentare al paziente ?contestualmente? le due scelte: ?da vivente o da cadavere?, con i relativi rischi e vantaggi (nel caso del rene si può evitare il passaggio per la dialisi).
b) dall'informazione pubblica nel presentare il trapianto come un grande atto spirituale di carità e solidarietà per il prossimo, prima che chirurgico.

Due importanti considerazioni sul trapianto che sta bene

1) Il trapianto, ricevuto il dono, può operare con la sua testimonianza attiva a diffondere nella società la cultura della donazione e della solidarietà.
2) Il trapianto, dopo il periodo di stabilizzazione e convalescenza (in media 1 anno), ripreso il vigore fisico, può reinserire nel tessuto sociale e contribuire al benessere collettivo, riprendendo il lavoro, versando i suoi contributi e facendo risparmiare alla società la pensione di "invalidità a vita", in favore di altri invalidi.
Su questo ultimo punto, manca, in Italia, una legislazione "ad hoc" che tuteli il trapiantato per le frequenti assenze dal lavoro per i controlli clinici e/o ricoveri obbligatori.

I costi del Trapianto

Se dal punto di vista economico, i costi di un trapianto sono alti, nel complesso, sono sempre minori dei costi della dialisi e delle altre terapie conservative.

L'ultimo Tariffario Unificato dei DRG-Trapianti riporta i seguenti costi:
cornea € 2.500 - rene € 43.000 - pancreas € 60.000 - rene/pancreas € 66.000 - cuore € 61.000- polmone € 71.000 - fegato € 81.000 - midollo osseo € 84.500 - intestino € 166.000 - multiviscerale € 241.000
Questi costi unitari sono però variabili a seconda delle complicanze che si presentano. Ai costi dell'intervento, poi, vanno aggiunti quelli dei controlli ambulatoriali.
La Regione Marche, con la L.R. 16/2000, paga costi imprecisati per i controlli (follow-up) dei pazienti trapiantati, in mobilità verso le altre regioni.

Sarebbe più conveniente organizzare al meglio ambulatori regionali di follow-up con personale specializzato, anziché rimborsare viaggi e prestazioni extra-regionali.